Рубрика МКБ-10: Q87.4

МКБ-10 / Q00-Q99 КЛАСС XVII Врожденные аномалии пороки развития, деформации и хромосомные нарушения / Q80-Q89 Другие врожденные аномалии пороки развития / Q87 Другие уточненные синдромы врожденных аномалий пороков развития, затрагивающих несколько систем

Определение и общие сведения[править]

Синдром Марфана

Синдром Марфана — редкое системно-наследственное заболевание, при котором наблюдают аномалии развития костной, сердечнососудистой систем и органа зрения.

В 1896 г. в Париже профессор педиатрии Антонин-Бернард Марфан описал пятилетнюю девочку с диспропорционально длинными конечностями и пальцами (pattes d’araignee), фиброзными контрактурами пальцев и коленных суставов, высоким ростом и узким удлиненным черепом (долихоцефалия). Патологии сердца, глазного яблока и интеллекта не отмечалось. Сорока годами позже в наблюдениях профессора Марфана уже насчитывалось более 150 сходных случаев этой патологии с долихостеномелией (термин, введенный Марфаном для обозначения необычно длинных конечностей). Со временем стало известно необычное поражение других тканей — подвывих хрусталика и дисфункция митрального клапана сердца. В 1943 г. было описано серьезное поражение аорты, и к 1972 г. стала окончательно ясна роль этого поражения для жизненного прогноза пациентов (Murdoch et al., 1972). В своей монографии 1956 г. Маккьюсик предположил, что основной дефект соединительный ткани является общим для поражения как интимы аорты, так и глазного яблока. Однако только через 36 лет было показано, что мутация гена фибриллина 1 (FBN1), кодирующего гликопротеин фибриллин 1-го типа — основной компонент экстрацеллюлярного матрикса микрофибрилл, является первичным патологическим звеном для классического синдрома Марфана (Dietz et al., 1991). Очевидные успехи применения β-блокаторов для предотвращения возникновения аневризмы аорты и своевременной операции по замещению пораженного участка аорты протезом позволили увеличить среднюю продолжительность жизни этих пациентов с 43 лет (70-е годы ХХ в.) до нормальных 73 лет (90-е годы ХХ в.).

Распространенность оценивается в 1/5000, оба пола в равной степени подвержены заболеванию. Наследуется аутосомно-доминантно.

Этиология и патогенез[править]

В подавляющем большинстве случаев синдром Марфана вызван мутациями гена FBN1 (15q21), который кодирует белок фибриллин-1, необходимый для формирования соединительных тканей. Были идентифицированы также пограничные формы синдрома Марфана, которые являются вторичными по отношению к мутациям в гене TGFBR2, расположенный на хромосоме 3, который кодирует рецептор TGF-бета.

Клинические проявления[править]

Особенности внешнего вида: арахнодактилия (длинные и тонкие фаланги пальцев рук и ног), удлинение самих конечностей, слабость связочного аппарата, куриная грудь, искривление позвоночника, долихоцефалический череп. Бывают пороки сердца, аневризма аорты, тромбозы вен. В некоторых случаях выявляют тяжелые эндокринные нарушения и нервно-психические расстройства. Со стороны глаз наблюдают вывихи хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело, в результате может развиться вторичная глаукома.

При синдроме Марфана при подвывихе хрусталик смещается вверх, бывают также микрофакия, колобома хрусталика.

Отмечают иридодонез, миоз, могут быть мегалокорнеа или микрокорнеа, высокая степень близорукости, атрофия зрительного нерва. Встречаются случаи пигментной дегенерации сетчатки.

Синдром Марфана: Диагностика[править]

Условия диагностики синдрома Марфана:

• при отсутствии пораженного родственника (мать, отец, сибс, ребенок) и негативных ДНК тестов (FBN1) должен присутствовать главный признак в двух различных системах и один малый признак из третьей системы;

• при выявлении мутации гена FBN1 достаточно одного главного критерия любой системы и вовлечения еще одной системы.

Физикальное обследование

Диагностические признаки следующие.

• Скелет:

— главные признаки — килевидная деформация грудной клетки, воронкообразная деформация грудной клетки III-IV степени, уменьшение соотношения верхнего/нижнего сегмента тела или увеличение соотношения размаха конечности роста более чем на 1,05, симптомы запястья и I пальца кисти, сколиоз (угол более 20°) или спондилолистез, ограничение разгибания в локтевом суставе (менее 170°), медиальное смещение медиальной лодыжки, плоскостопие, протрузия вертлужной впадины любой степени (рентгенологическое исследование);

—  малые признаки — воронкообразное вдавление грудины, гипермобильность суставов, высокое нёбо с неправильным ростом зубов, черепно-лицевые аномалии (долихоцефалия, гипоплазия скуловых дуг, энофтальм, ретрогнатия, антимонголоидный разрез глаз). Скелетная система считается вовлеченной, если присутствуют два признака из главных или один из главных и два из малых признаков.

• Глазное яблоко:

— главный признак — эктопия хрусталика;

— малый признак — уплощенная роговица (кератометрия), увеличение оси глазного яблока (УЗИ), гипоплазия радужки или цилиарной мышцы, приводящая к снижению миоза. Глазная система считается вовлеченной, если присутствуют два малых признака.

Читайте также:  Преподавание математики детям с синдромом дауна

• Сердечно-сосудистая система:

— главные признаки — расширение восходящей аорты с наличием или отсуствием аортальной регургитации и вовлечением синуса Вальсальвы, расслоение стенки восходящей аорты;

— малые признаки — пролапс митрального клапана, расширение легочной артерии при отсутствии какой-либо причины клапанного или периферического стеноза в возрасте после 40 лет; кальцификация митрального кольца после 40 лет, расширение или расслоение нисходящего отдела грудной или брюшной аорты в возрасте старше 50 лет. Система считается вовлеченной при наличии одного главного или одного малого признака.

• Легочная система:

— главные признаки — отсутствуют;

— малые признаки — спонтанный пневмоторакс, апикальные псевдокисты легкого (рентгенография).

Легочная система считается вовлеченной при наличии одного малого признака.

• Кожа и наружные покровы:

— главные признаки — отсутствуют;

— малые признаки — атрофичные стрии, не связанные с колебаниями массы тела, беременностью или физическими растяжениями, рецидивирующие грыжи любой локализации.

Система считается вовлеченной при наличии одного главного или одного малого критерия.

• Твердая мозговая оболочка:

— главный признак — пояснично-крестцовое расширение (эктазия) эпидурального пространства (рентгеновская или компьютерная томография спинного мозга).

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование и КТ.

Показания к консультации других специалистов

Все больные с синдромом Марфана должны наблюдаться у кардиолога, офтальмолога и ортопеда.

Наиболее важные аспекты этой патологии для неонатологов и хирургов:

• затруднение интубации из-за подвижности височнонижнечелюстного сустава и шейного отдела позвоночника;

• опасность внезапного повышения или снижения АД во время операции;

• осторожное применение мышечных релаксантов при миопатическом синдроме (возможен парадоксальный или пролангированный эффект);

• возможность летальной желудочковой аритмии и бактериального эндокардита в послеоперационном периоде при пролапсе клапанов сердца с регургитацией;

• разрыв аневризмы аорты;

• повышенный риск спонтанного пневмоторакса (5%);

• повышенная частота пневмоний и хронических эмфиземоподобных изменений;

• снижение жизненной емкости легких, увеличивающее риск анестезиологических осложнений.

Нестабильность шейного отдела позвоночника изредка создает проблемы, что необходимо учитывать анестезиологам при проведении эндотрахеальной интубации, но истинная частота встречаемости этой патологии неизвестна.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальный диагноз включает MASS-синдром, синдром Шпринтцена-Гольдберга, пролапс митрального клапана, синдром Элерса-Данло и другие заболевания, которые сопровождаются аневризмой аорты, например, синдром Лойса-Дица.

Синдром Марфана: Лечение[править]

Немедикаментозное лечение

У большинства больных деформация позвоночника развивается постепенно в течение детского периода. При наличии кифоза и сколиоза умеренной тяжести показано консервативное лечение.

Медикаментозное лечение

Прием β-адреноблокаторов (пропранолол) в целях профилактики аневризмы аорты.

Хирургическое лечение

Патологическая деформация позвоночника может возникнуть на любом уровне и в любом возрасте. Иногда новорожденные имеют тяжелую деформацию, требующую инструментального
вмешательства. Опасность раннего хирургического лечения заключается в разрушении зон роста позвонков и снижении высоты грудной клетки.

При сколиотической деформации, превышающей 40°, показана хирургическая стабилизация позвоночника.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Синдром Лойса-Дитца

Синонимы: синдром аневризмы аорты в связи с аномалиями TGF-бета-рецепторов

Синдром Лойса-Дитца это редкое генетическое заболевание соединительной ткани, которое характеризуется широким спектром краниофациальных, скелетных и сосудистых проявлений.

Синдром Лойса-Дитца имеет четыре генетических подтипа, наследуется аутосомно-доминантно.

Источники (ссылки)[править]

Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Н. Володина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424438.html

Офтальмология [Электронный ресурс] : учебник / Тахчиди Х.П., Ярцева Н.С., Гаврилова Н.А., Деев Л.А. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970418208.html

https://www.orpha.net

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Синдром Марфана (или арахнодактилия) – это наследственное заболевание, характеризующееся недостаточностью соединительной ткани. Болезнь приводит к патологическим изменениям сердечно-сосудистой, нервной, опорно-двигательной и других систем и органов.

Причины возникновения синдрома Марфана

Арахнодактилия наследуется по аутосомно-доминантному типу, поэтому встречается почти в одинаковом соотношении, как у мужчин, так и у женщин. Это достаточно редкое генетическое заболевание с частотой возникновения 1:5000.

Многочисленные исследования показали, что синдром Марфана обусловлен мутацией в 15-й хромосоме гена белка фибриллина, вследствие чего нарушается структура и выработка коллагена.

По статистике в 75% случаев мутировавший ген передается детям от заболевших родителей, а в остальных случаях к болезни приводят спонтанно возникшие в момент зачатия генетические мутации.

Читайте также:  Синдром короткой кишки у ребенка

Причины подобных «Ð¿Ð¾Ð»Ð¾Ð¼Ð¾Ðº» в генах до конца так и не выяснены, но с вероятностью в 50% можно утверждать, что дети, рожденные с синдромом Марфана, передадут это заболеванием потомкам.

Признаки синдрома Марфана

К самым заметным симптомам болезни относятся внешние изменения облика человека. Так, заболевшие люди имеют высокий рост относительно своих родственников. Другой признак, бросающийся в глаза – это астеническое телосложение, при котором конечности гораздо длиннее, а также наблюдается арахнодактилия, или «Ð¿Ð°ÑƒÑ‡ÑŒÐ¸ пальцы». У всех людей с этим заболеванием удлиненный череп, маленькая челюсть с неправильно растущими зубами и глубоко посаженные глаза.

Обычно признаки синдрома Марфана разделяют на группы в соответствии с органами и системами, в которых они проявляются. Например, высокий рост и удлиненные конечности – это проявления со стороны опорно-двигательного аппарата. Также к ним относятся искривление позвоночника, деформация грудной клетки, мягкость суставов и плоскостопие.

Симптомы со стороны глаз – помутнение и вывих хрусталика (его смещение с естественного местоположения), близорукость, отслаивание сетчатки и повышенное внутриглазное давление.

Наиболее опасными признаками синдрома Марфана являются симптомы, касающиеся сердечно-сосудистой системы. Заболевание приводит к расслоению стенок аорты и расширению ее корня, а это чревато неожиданным разрывом главной артерии сердца и практически неминуемым летальным исходом. Кроме того, при болезни Марфана иногда наблюдается неплотное закрытие клапанов сердца, что приводит к увеличению его размеров, шумам, одышке и нерегулярному сердцебиению.

Менее серьезными считаются проявления патологии со стороны легких, кожи и нервной системы.

Диагностика синдрома Марфана

Диагностировать синдром Марфана можно лишь после комплексного обследования специалистами разного профиля: кардиологом, ортопедом, офтальмологом и генетиком.

Врач, специализирующийся на наследственных нарушениях, изучит историю семьи с целью выявления тех родственников, которые умерли от сердечно-сосудистых заболеваний.

Кардиолог назначит рентген грудной клетки и измерение электрической активности сердца (ЭКГ). Также необходима эхокардиограмма, на основе которой будут получены размеры аорты и проверено функционирование клапанов.

Врач-ортопед определит, есть ли искривление грудной клетки и позвоночника, плоскостопие и другие общие проблемы.

Осмотр глаз офтальмологом позволит обнаружить патологические изменения хрусталика, если таковые имеются.

Критерии диагностики синдрома Марфана достаточно строгие и точные. Это связано с тем, что ряд особенностей болезни типичен (например, не всегда высокий и худой человек с длинными тонкими пальцами болен). Кроме того, существуют и другие заболевания соединительной ткани, которые сопровождаются похожими симптомами.

Окончательный диагноз зависит от подтверждения или опровержения арахнодактилии в семейном анамнезе. Если у кого-то из родственников была эта болезнь, достаточно подтверждения в двух системах организма, в противном случае – в трех.

Симптомы заболевания не проявляются в раннем детстве, а обнаруживаются лишь с возрастом. Своевременная диагностика синдрома Марфана очень важна, но даже если диагноз ставится годами, лечить признаки можно еще до окончательного вердикта врачей.

Лечение синдрома Марфана

На сегодняшний день не существует эффективных методик лечения синдрома Марфана. Все мероприятия сводятся к предупреждению осложнений болезни.

Чтобы предотвратить опасные аортальные изменения, назначается препарат Анаприлин, но его эффективность не доказана. Иногда проводится хирургическая пластика аорты и клапанов сердца. Беременным женщинам с болезнью Марфана и выраженной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы проводят плановое кесарево сечение. Для профилактики тромбозов и инфекционного эндокардита после оперативного вмешательства назначаются антикоагулянты и антибиотики.

При сильном сколиозе показаны физиотерапевтические процедуры, а также механическое укрепление скелета. Хирургическая коррекция проводится в том случае, если угол отклонения позвоночника составляет 45° и более.

Прогноз жизни людей с синдромом Марфана зависит, в первую очередь, от тяжести и степени изменений, затрагивающих сердечно-сосудистую систему. При разрыве легочного ствола и аневризме аорты в большинстве случаев пациент умирает.

Лечение синдрома Марфана подразумевает постоянный врачебный контроль и регулярное диагностическое обследование. Физическая активность больных должна быть снижена до среднего или низкого уровня, то есть следует исключить спортивные соревнования, контактные виды спорта, подводное плавание и изометрические нагрузки. Женщинам детородного возраста, имеющим данное заболевание, необходимо обязательно пройти медико-генетическое консультирование.